心绞痛的中医辨治要诀

（一）血瘀证有气虚血瘀和气滞血瘀之分，虚实之辨

气虚血瘀较为常见，因心气不足，无力推动血脉运行，而致心血瘀阻。治疗以益气活血为法，方药人参、黄芪大补心脾之气，益气养心健脾；桃红四物汤活血化瘀，通脉，改善心肌供血供氧。

气滞血瘀因经隧不通，心脉痹阻，不通则痛，故发作常剧，以邪实为主，治疗重在宣通，调畅气血，通则不痛。方选王清任血府逐瘀汤气血双调，祛瘀通脉，行气止痛；丹参饮理气活血，主治血瘀气滞型胸痛。

（二）病证并辨，谨察虚实

1．初发型劳累性心绞痛——重用活血祛瘀　

本病发生主要由于冠状动脉病变达到一定的程度后，冠脉贮备功能下降，在一定增加心肌氧耗的情况下即发生心绞痛。心绞痛的出现往往提示冠状动脉粥样硬化病灶进展迅速，或病灶斑块不稳定出现破裂、出血、血小板激活、微小血栓形成等。这一系列的病理改变，中医学认为属于血瘀的范畴。因此，治疗上应重用活血化瘀药，适当应用破血逐瘀如桃仁、土鳖虫等，可提高疗效，防止病情恶化。

2．恶化型劳累性心绞痛——益气补肾、活血祛瘀　

本病特点是患病时间较长，往往由稳定型劳累性心绞痛发展衍变而来，与中医学的“久心痛”表现类似。临床特点为心痛发作频繁，甚者动则即发。说明此型心绞痛除有瘀血阻滞、心脉不通外，还存在明显的气虚与肾虚。因此中医治疗此型患者多采用益气补肾，活血法。此型患者病情危重，补气药宜选用人参、西洋参、黄芪等。补肾应偏于温补，可用巴戟天、淫羊藿、菟丝子等甘温柔润补肾之药，鹿茸等血肉有情之品亦可酌情用之，临床即使没有明显肾虚症状，亦应注意运用。

3．自发性心绞痛——温阳散寒、活血祛瘀　

自发性心绞痛临床表现各异，但总的特点是与活动无明显的关系，夜间及凌晨发作更多见。夜间为阴时，凌晨为阳气初生，此时患病者多因阴寒内盛，阳气不足，阳不胜阴所致。阳虚则生内寒，寒则血泣而不行，心脉不畅，则发为心痛。疼痛发作时除要活血化瘀外，温阳宣痹势在必行。因此治疗此类心绞痛，应当温阳、活血祛瘀并重。疼痛发作时，宣痹通阳散结，药用荜菝、高良姜、细辛、冰片、桂枝等以奏散寒凝、通血脉之疗效。缓解期，则应甘温柔润活血通络，或在补阴的基础上再加附子、桂枝以化生少火，燮理阴阳，温运血脉。勿一味温通辛散，以免耗散阴血，致使心脉失养，经脉挛急。

（三）通补兼施，必须明辨标本缓急

本病病程较长，阴阳错杂，虚实互呈，标本每易混淆。应分清标本虚实，权衡轻重缓急，随机应变，是辨证论治的关键。治本宜用补法，治标亦用通法，临证一般每用通补兼施之法。补法旨在调脏腑气血之偏盛偏衰，以治疗本虚之证，如益气通阳、滋阴养血等。通法意在宣通脉络之痹阻，以治疗标实之候，如理气化痰、通络化瘀等。平时调治以治本为主，应分阴虚、阳虚、气虚、血虚进行治疗，佐以活血通络，宣化痰浊。急时治标，以通为主，但亦应标本兼顾。如心绞痛频发较剧时，则以活血通络，宣痹定痛为主，佐以温阳化浊。