举重若轻巴戟天

“医生，我吃着药的时候就会好一些，一停药症状就又来了！”

每次听到这样的话，我都很不心安。虽然有可能是时效的原因，身体要恢复到能够自我调节需要时间，药物的扶持作用也需要时间。

但更多的时候我会考虑两点：

一是是否病家背后的生活习性没有随之调整？最深刻的一次感受是差不多10年前曾经一个患者，典型的归脾汤证，好转复诊后跟我说以前吃了颇长时间的中药无效，把处方拿给我看，我还真给“雷”到了，同道开给她的就是归脾汤！她的辨证不复杂，医者首先想到的都会是这条方。为何之前不起效？我坦白地告诉她，其实我用的处方跟前面的医生是一样的，是她从前喝凉茶菜汤瓜汤，大量水果的习惯没有改变而令药效打折，她点头认同，说，可是从前没有医生跟我说呀，只是泛泛说不要吃生冷寒凉，我从不喝冷饮，要不是你告诉我，我从不知每天喝的这些菜汤，吃三份水果，隔三岔五煲的凉茶会伤害我的脾胃哩！自此以后，每一个新症，我都又写又画，希望他们明白生活方式的影响重要过吃药。

二是反思自己用药的靶点不对。就是靶心对得不够准。所以她可能有药吃的时候会好一些，没药的时候又滑下来了，如果数次反思调方都是如是，那么我会把他们转介给同道，觉得一定有些盲点我无法探寻到。或者会考虑要做一些相关的检查，排除一些器质性的问题（譬如曾遇一咳嗽男青年，咳嗽好了后，胸痛却不能缓解，甚至程度较剧，让他去拍胸片，结果是肺结核）。

.1.5初诊，女性，52岁。

潮熱出汗半年。日夜均作，备受困扰。甚至影響夜晚睡覺。入睡可，中途熱醒，醒後難再睡。LMP.8.18。已婚未育。胃口可，大便欠順暢，2-3天1次，偏硬，容易口乾，無口苦。以往月經量偏多，甚至引致頭暈，痛經嚴重。曾因為輔助生育行腹腔鏡檢查無異常。容易疲勞，怕冷。舌淡紅，苔薄白稍膩，脈細緩

用的是更年飲+甘麥大棗湯：地黃15.0克紫草10.0克淫羊藿10.0克桑寄生15.0克當歸10.0克鉤藤15.0克醋香附10.0克甘麥大棗湯10.0克

3剂。

1.12自行再配藥3剂。

1.19复诊：藥後潮熱出汗明顯減少，睡眠好轉。大便服药之初順暢，後欠順暢，2-3天1次。舌脉同前。

上方+白術30，3剂。

1.24自行配藥3剂。

2.16复诊：LMP.2.12，量少，2.16乾淨，近2日再发潮熱出汗，睡眠欠佳，少許口乾。大便較前順暢，1-2天1次。舌尖略红。考虑稍有虚热之象，改用清骨滋腎湯加味：地骨皮30.0克牡丹皮15.0克北沙參15.0克麥冬15.0克玄參15.0克五味子5.0克石斛6.0克白朮15.0克甘麥大棗湯10.0克

2.22配藥三剂。

3.2复诊：潮熱出汗減少，入睡可，但早醒，4am醒，少許口乾。大便較前順暢，1-2天1次。

清骨滋腎湯+甘麥大棗+溫膽湯。

3.16复诊：诉症狀反復，日夜均有潮熱出汗。所以未再配药。适逢外感，给了两剂柴胡桂枝汤。

3.20复诊：问为什么总是反反复复，说第一次的药感觉效果最明显。

遂用回更年飲+甘麥大棗湯。

3.29配藥三剂。

4.6复诊：潮熱出汗減少，日間明顯減少，但苦恼于病情反复，问难道不可根治么？思前想后，在更年饮+甘麥大棗湯的基础上加了巴戟天10。

4.15配藥三剂。

4.27复诊：心情大好，明顯好轉，基本無潮熱出汗，日夜均无，睡眠好轉，面色轉紅潤，甚至不服药的日子也平稳。

这个患者是坎卦人，肾弱，面色也是黧黑水色，一直到4.27这次复诊，面色才有了一个转机，透出光泽，稍有红润。此前一直是症状好转，减轻，却从未消失，中途换清骨滋肾汤时甚至停滞，而加入巴戟天这一次，明显有个大转变，甚至天气炎热那几天，也没有潮热出汗，岁月静好。

现在回忆当时加巴戟天还是战战兢兢的，既然更年饮能起效，应该补肾平肝养血的方向是对的，然症状不能完全消除的话，似乎应从本底先天的体质入手考虑，先天坎卦肾弱，宜加强补肾之力。补肾加什么药合适呢？受启发的来源之一是教科书里治疗更年期综合征阴阳两虚证型的主方二仙汤里用淫羊藿、仙茅、巴戟天来补肾；来源之二是最近常用的张忠德主任的那条经验方中有仙灵脾和巴戟天（见“结缘一张方药的过程”一文），实践中使用并未见病人有燥热之象；来源之三想起20多年前跟诊李丽芸教授，她曾经跟我说过，巴戟天既能补肾阳，又能养精血，非常好用，李教授的药很轻灵，药味少，药物的份量也很轻，通常9-12克，但巴戟天她通常会用15克，甚至更多，不知为何，我还记得李教授说起这味药时的表情，相当喜爱的感觉。但心里还是不太有把握，决定给10克看看，也挣扎过是不是应该用滋肾阴的药？毕竟她是潮热汗出为主症，但面色舌象脉象其实并不呈现阴虚之象。舌淡紅，苔薄白稍膩，脈細緩。而且患者怕冷。

事后的功课：

巴戟天，甘、辛、微温。归肾、肝经。《本草备要》称其“补肾益精”。

虽是一个补肾阳的药，但因为有益精的作用，，也就不至于过于温燥了。唐略称其“补而不滞，温而不燥”。焦老（焦树德）也指出，巴戟天虽然补肾阳，但入肾经血分，燥性较小。

即便重温了这些知识，我也预见不到加了巴戟天之后的明显转机，甚至可以令症状消失且平稳。

国内一个学生曾对我说，老师，听说香港有私家中医生会拖症。怎么个拖法？我不解。“就是让你好些，但不能完全好，吊着你必须不断来复诊”。我当时就表态坚决不相信有这种情况：“如果真的能如此精准掌控预知自己用药后的果效，还要能把握住让你有好转却不好全的尺度，必是医理超群之人。而倘若带着想让患者多复诊不让患者一下子好全的居心之人，不可能成就超群的医术。这不可能是互相成就的。所以我不认为有这种情况存在。”

因着此例，我想起这件事。这个患者她完全可以这样思量我呀，有好转，却不能完全好，中间还有停滞，停滞后又有好转，但总不能痊愈。但其实，背后的我为她伤透脑筋，战战兢兢。我相信没有哪一个同行会如此短视，只求患者多复诊，而不把疗效最为重要目标。因为这样做是没有生命力的呀，回头客只会越来越少。

很是感谢这个患者的信任。

“可以不用来复诊啦，生活上多注意就好了！”这是我每次说完都会很放松地长舒一口气的话。