以案说医王孟庸益肾健脾治疗水肿脾肾
2022/6/8 来源:不详▲王孟庸(年生),第一批广东省名中医,深圳市名中医,医院主任中医师,全国名老中医药专家传承工作室专家。
医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。李某某,男性,51岁,年11月8日初诊。主诉:双下肢浮肿2年余。
既往病史:既往有糖尿病肾病,慢性乙型病毒性肝炎(“小三阳”)病史。
刻诊:双下肢浮肿,下肢皮肤色黑,肌肤甲错,下肢发凉,大便干,小便量多有泡沫,舌暗淡,苔白,脉沉细。
辅助检查:肾功能示:肌酐μmol/L,双肾彩超示:双肾大小正常。
中医诊断:水肿(脾肾阳虚,津血瘀滞)。治法:益肾健脾,活血软坚,行气利水。处方:黄芪30克、大腹皮15克、五加皮20克、冬瓜皮15克、当归15克、白芍15克、熟地黄15克、川芎10克、桃仁10克、桂枝15克、紫河车(先煎)5克、白术20克、陈皮10克、木香10克、厚朴10克、鳖甲(先煎)10克。按语:患者初诊以水瘀内滞、精血不足表现为主,乃虚实夹杂之证,治疗以行气利水祛瘀、温养精血为法。二诊:年12月6日症见:双下肢仍浮肿,较前有所减轻,大便2日一行,干咳无痰,苔薄白,脉沉滑。12月5日复查尿常规:尿蛋白(++++),尿葡萄糖(+);24h尿蛋白定量.7mg/24h,尿量2.98L。处方:上方去川芎、桃仁、木香,加桑白皮15克、柴胡20克、莱菔子15克。另予氯吡格雷片50mgpoqd.按语:患者出现大便不通、干咳等症,治疗上加以降气止咳通使。三诊:年12月27日。症见:双下肢水肿稍减,苔薄白、脉弦滑。复查尿蛋白(++)、尿葡萄糖(++)尿蛋白定量.4mg/24h,24h尿量3.18L。处方:黄芪30克、大腹皮15克、五加皮20克、积实15克、当归15克、白与15克、熟地黄15克、葛根30克、党参15克、桂枝15克、紫河车10克、白术20克、陈皮10克、防风10克、鹿角霜10克、鳖甲(先煎)10克、益智仁10克,7剂。…………多次复诊后年8月27日。目前尿蛋白(++),24h尿蛋白定量4.7g/24h,尿量1.8L,肌酐μmol/L,血尿素氮11mmol/L,糖化血红蛋白6.4%,血浆白蛋白37g/L。乙肝现服替米呋定抗病毒治疗。处方:黄芪30克、白术20克、太子参30克、茯苓皮15克、五加皮15克、山药20克、五爪龙15克、紫河车5克、烫水蛭5克、菟丝子15克、淫羊藿15克、熟地黄15克、冬瓜皮15克、火麻仁20克、当归15克、鳖甲先煎10克、大腹皮15克,7剂。复诊:年11月27日患者未定时复诊,自服前方2月余,自诉服药至9月时下肢水肿消退。现水肿复现,故来复诊。11月19日查24h尿蛋白定量5.8g/24h,肌酐μmol/L,血尿素氮11.8mmol/L,尿酸umol/L。现症:双下肢轻度浮肿,肤色黑较前变淡,肢凉,尿量多,大便可,时有咳嗽,舌质暗淡,苔薄白,脉沉细。处方:黄芪30克、白术20克、太子参30克、茯苓皮15克、五加皮15克、黄精20克、五爪龙15克、紫河车5克、益智仁10克、菟丝子15克、淫羊藿15克、熟地黄15克、白蒺藜10克、火麻仁20克、当归15克、鳖甲先煎10克、大腹皮15克,7剂。之后患者不定期复诊。按语:患者此次就诊浮肿不严重,去冬瓜皮;尿量仍多、大量蛋白尿加益智仁加强固精缩尿。总体治疗仍以补肾助阳健脾养血为主。复诊:年2月21日双下肢水肿消退,下肢肤色较前改善,色有润泽,纳眠可,小便量多,大便干,2~3日一行。处方:前方去茯苓皮、五加皮,加大黄炭10克、三七粉5克,7剂。按语:末次就诊仍小便多,去茯苓皮、五加皮利水之品,同时以大黄炭通大便,加三七粉通瘀滞。此类水肿证,病情复杂,就诊时见脾肾阳虚、精血不足、气血水内结的虚实央杂之证,治疗不离证候所在。其下肢水肿、肌肤甲错,一方面由于脾虚运化失职,不能将水谷化为精微物质(包括蛋白等),肾失固摄,精微物质从小便流失,从而导致肌肤失养(与西医低蛋白血症导致水肿不谋而合);另一方面是湿瘀等实邪停聚下肢所致。故治疗上要泻实邪,用行气利水祛瘀之法,同时要应用补法,当中除以植物药补益脾肾外,尚需加血肉有情之品如紫河车、鳖甲等补益精血,方能奏效。
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要,医院诊治,以免贻误病情。■推荐阅读预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇