诊余思辨録之跟师体悟浅析经方当归四逆

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该文为级中医助理全科规培医师的一篇跟师心得，其融合了读书笔记与临证感悟于一体，立足书本与相关文献，并密切结合临床实践，是一篇将理论与实践较好结合的作品，现推荐给大家。规培医师毕竟学验有限，不足之处在所难免，敬盼各位老师指导（指导老师：严兴茂）

规培跟师以来，屡见导师严兴茂副主任医师用经方治疗诸多疾病。临证之余，导师常给我们讲解经方论治疾病的证机原理以及运用指针，使我收获颇多。导师喜用经方当归四逆汤辨治肢端冰凉类疾病，疗效多令人满意。现参考相关文献资料，结合严老师的临证指导，试浅述当归四逆汤治疗手足冰凉的运用特点如下，分析浅显或不够精准之处，请各位老师多多指导。

当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇条，原文为“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”意思是手足厥寒，就是手足发凉，脉细欲绝，也就是脉细如线如丝，就主以当归四逆汤治疗，即是少阴阳虚寒厥证，主以当归四逆汤。当归四逆汤由当归、桂枝、白芍、细辛、甘草、通草、大枣组成，主治少阴阳虚寒厥，是温经散寒、养血通脉的代表方。成无己注解云：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。”提示本方主治阳虚血弱寒凝致厥，以手足厥冷、脉细为辨证之关键。本方为桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。当归补肝养血，又能行血，《本草正义》曰其“补中有动，行中有补”，故为本方之君药。配以桂枝温经通阳，芍药和营养血，细辛温散血中之寒邪，通草通行血脉，大枣、甘草益脾养营和中。诸药相合，有散寒邪，养血脉、通阳气之效果，是临床治疗血虚寒凝之证的首选方剂。本方配伍虽然精简，但是按药物性味和作用的不同，仍可划分补血活血、辛温散寒、甘补和中3组。第一组，当归、白芍，补血活血，是本方的主药。当归味甘辛性温，功用有：①有养血活血之功，既是补血之要药，又是血中之气药，能散邪和血，对血虚不足引起的病变，疗效肯定；②能补血而止痛，血液旺盛，畅行无阻，荣则不痛。若血不荣筋引起的痛症，本品是首选药。正如《本草纲目》所载：“治头痛，心腹诸痛，润肠胃、筋骨、皮肤”。白芍味苦酸性微寒，功用有：①柔肝止痛，对肝气郁滞导致的痛症有良效；②补血养血，生新血，和血脉，善治血虚引起的头痛，腰膝疼痛，四肢拘挛等症；③现代研究证实白芍有解痉和镇痛的作用。二药合用，补血、生血、活血，养血柔肝，血液充盈，运行畅顺，荣润全身，筋脉得养，而痛自止。第二组，桂枝、细辛、通草，辛温散寒。桂枝味辛甘性温，擅长于温通经脉，畅通十二经之气血，如《本经疏证》曰：“桂枝性温，故所通者血脉中寒滞”，若风寒湿邪所致的关节疼痛，本品是常用药。细辛味辛性温，善于辛散温通，温阳祛寒，外能祛风散寒，内能温经止痛。细辛有较强的止痛作用，尤其是风寒湿所致的痛症，其效最佳，正如《神农本草经校注》所载：“治头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛”。通草味甘淡性寒，能“通利九窍，血脉，关节”，畅达经络。三药配伍，通草性虽寒，但善于通利血脉，配伍桂枝、细辛则寒性不显，而辛散之力达于表，辛温通阳，通络止痛的作用明显加强。第三组，炙甘草、大枣，甘补和中。炙甘草味甘性平，功用有：①益气补中，“坚筋骨，长肌肉”；②“通经脉，利血气”（《别录》）。大枣味甘性平，功用有：①补脾益气，“调营血，缓阴血”（《本草备要》）；②有增强肌力的作用。二药配伍，不但能益气补中，调营血，而且能“通经脉，利血气”，缓急止痛。诸药合用，补血活血，养血荣筋，通阳散寒，缓急止痛。本方可治疗现代之血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、腰椎间盘突出症、糖尿病周围神经病变、类风湿性关节炎等肢体冰凉类疾病。当归四逆汤是如何达到治疗诸多肢体冰凉类疾病的呢？盖寒为阴邪，易伤阳气。寒邪伤人，阴寒偏盛，制约阳气而易导致阳气损伤。《素问?阴阳应象大论》说：“阴胜则阳病”、“阴胜则寒”，寒邪直中少阴，寒凝血瘀，可见恶寒卷卧、手足厥冷、精神萎靡、脉微细等。故成无己曰:“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤助阳生阴也。”验案：手足冰凉顽疾两年当归四逆汤加味治验记患者周某，男，33岁，门诊号：。患者曾居住负一楼十多年，反复膝关节疼痛，4年前工作环境差，连续两个夏天终日大汗淋漓。近两年来反复感后半夜下肢冰凉，需加被子保暖，若保暖不够则次日背冷，继之咽痛，伴后半夜前胸多汗，若足不冰凉则无多汗。同时若久坐后下肢亦凉，活动后减轻，白天稍剧烈运动则后背部出汗，汗亦冰凉易感冒，不敢吹风。偶有单侧耳后出汗，自觉汗味带腥；病来易疲倦、欲寐，口干，喜热饮，饮食可，二便调。曾就诊数处先后服用大剂量温阳散寒之四逆辈等名方后有所好转，但总无恒效。年4月28日试诊于严老师处，查面色晦暗，咽喉部无红肿；舌质淡，苔薄黄，脉弦滑。患者既往有甲减病史2年，目前口服优甲乐半片，多次复查甲功控制良好。严老师综合症因脉舌，辩证为阳气亏虚，寒凝血瘀证，拟温阳散寒、活血通络为法，遣药如下：当归30g、桂枝35g、白芍40g、大枣35g、细辛10g、炙甘草15g、通草15g、干姜30g、茯苓60g、白术35g、煅龙骨80g、煅牡蛎80g、淫羊藿35g、仙鹤草60g，三剂，水煎服，两日一剂，嘱饮食忌宜。三剂药尽，年5月5日复诊，言服药后精神较前明显好转，再察患者舌质淡，苔薄黄，脉仍弦滑；在原方的基础上加用防风20g、黄芪60g、麸炒枳壳25g，三剂，水煎服，两日一剂，嘱饮食忌宜同前。

又三剂后年5月12日三诊，言服药后精神进一步好转，下肢冰凉及多汗有所减轻，受凉后伴咽痒则咳，少许白色泡沫痰，舌质淡，苔薄黄，脉沉细弱。拟前法佐以祛风利咽治之。遣药如下：

当归30g、桂枝35g、白芍40g、大枣35g、细辛10g、甘草15g、通草15g、干姜30g、茯苓80g、白术35g、煅龙骨80g、煅牡蛎80g、淫羊藿35g、仙鹤草60g、防风20g、生晒参20g、僵蚕30g、蝉蜕20g，三剂，水煎服，两日一剂，嘱饮食忌宜。

药尽年5月19日四诊，患者笑颜绽放，言服药后精神可，下肢已转温，多汗减轻，已无咽痒咳嗽，察舌质淡，苔薄黄，脉沉细，但较前有力。药效已显，随症加减如下：

当归30g、桂枝35g、白芍40g、大枣35g、甘草15g、通草15g、干姜30g、茯苓80g、白术35g、煅龙骨80g、煅牡蛎80g、巴戟天35g、淫羊藿35g、防风20g、山茱萸50g、生晒参20g、仙鹤草60g，三剂，水煎服，两日一剂，嘱饮食忌宜。

年6月2日五诊，言下肢已转温，汗减十之过半，察舌质淡，苔薄黄，脉沉细，较前有力。随诊加减如下：

当归15g、桂枝18g、白芍20g、大枣18g、甘草8g、干姜15g、茯苓40g、白术18g、煅龙骨40g、煅牡蛎40g、巴戟天18g、淫羊藿18g、防风10g、山茱萸40g、生晒参10g、仙鹤草40g，十四剂，水煎服，一日一剂，嘱饮食忌宜。年7月8日复诊，言下肢冷明显好转，但仍有多汗，继予服药两剂巩固治疗。

随访半年，病情稳定，未再明显复发，疗效满意。

按：《伤寒论》原文曰:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”该案主症与本论证机统一，方证相应，故选当归四逆汤为基础方化裁之。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》载“肾著之病，体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”该患多汗、疲倦而下肢冰凉，恰如干姜苓术汤证，故合方增效。

随症施以仙鹤草、龙骨、牡蛎收敛固涩止汗；淫羊藿、巴戟天、山茱萸温肾壮阳；黄芪、防风、白术补肺固表；僵蚕、蝉蜕祛风利咽等，法随证出，药因法立，终获良效。

供稿：罗莎莎（医院级助理全科规培医师）；指导导师：严兴茂编审：颜久雪责编：刘益玮审核：王启贤预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇